לקביעת ייעוץ השאירו את פרטיכם:
שם וטלפון או דוא"ל
החזרים מכל חברות הביטוח על ייעוץ לפני ניתוח!
בדיקת תאי דלקת (WBC) בנוזל הזרע
פוריות הגבר
וריקוצלה (דליות האשך)
פוריות הגבר: למי זה טוב, ומדוע חייבים אנדרולוג?
מיקרוכירורגיה בפוריות הגבר
תיקון מיקרוכירורגי של וריקוצלה
אזואוספרמיה: הפקת זרע מיקרוכירורגית
בדיקת זרע – איך עובדת הבדיקה
הערכת מורפולוגיה בבדיקת זרע
בדיקת קיטוע (פרגמנטציה) DNA בתאי זרע
טסטוסטרון נמוך
טיפול תרופתי בפוריות הגבר
פוסטים אחרונים
טיפולים מודרניים בפוריות הגבר
הצהרת נגישות
מן התקשורת
פוריות הגבר: מדוע חייבים אנדרולוג?

וריקוצלה (דליות האשך)

וריקוצלה תוארה לראשונה בספרות הרפואית ע"י המדען והרופא היווני צלסוס כבר במאה הראשונה לספירה.

בחלוף 2000 שנה, נדמה כי בד בבד עם הרחבת הידע המדעי על בנושא, גובר הבלבול בדבר הרלבנטיות שלה לפריון הגבר, והיבטים לא מעטים עדיין שנויים במחלוקת. ריבוי התיאוריות הקשורות לוריקוצלה, מרמז על הבנתנו החלקית, ועל האפשרות הסבירה שהיא מרובת גורמים (Multi factorial).

הקשר שבין וריקוצלה להפרעת פריון

עדות נסיבתית משמעותית לקשר הסיבתי שבין וריקוצלה להפרעת פריון הינה הבדלי השכיחויות בקבוצות שונות: 15% באוכלוסיה הכללית, 35% בקרב גברים הלוקים בהפרעת פוריות ראשונית, 80% במקרים של הפרעת פוריות שניונית (לאחר הורות קודמת). אולם, קיים עדיין פער רב בין עדות נסיבתית זו ולבין הבנתנו כיצד הוריקוצלה גורמת להפרעה בייצור הזרע.

 

וריקוצלה – זוג או ילד / אורלי וילנאי, גיא מרוז
דר' שי שפי מתארח אצל ענת הראל: וריקוצלה

כיצד מאבחנים וריקוצלה

אבחנת וריקוצלה הינה אבחנה קלינית המבוססת לרוב על בדיקה גופנית בלבד, כאשר הגבר במצב עמידה. באופן שרירותי, נקבעה חלוקה  ל- 3 דרגות (ראו למטה). הדרגה הגבוהה ביותר היא 3, והיא גם הקלה  ביותר לאבחנה; חלק מהגברים מאבחנים את עצמם לפי המראה האופייני של bag of worms ("שק תולעים"), כפי שניתן לראות בתמונה:

וריקוצלה דרגה 3
וריקוצלה דרגה 3

מחד, למרות הבעייתיות המובנית בצורת אבחנה הנסמכת על בדיקה גופנית (בייחוד שוני באבחנה של דרגות 1 ו-2 בין רופאים שונים), נמצא כי אין צורך בבדיקות הדמייה כאולטרה סאונד.

אכן, הדמייה לעיתים רגישה ביתר, ומדגימה וריקוצלה שמתחת ליכולת האבחנה של הבודק (תת-קליני), אך חסר משמעות פרקטית. מכיוון שלא קיימים מחקרים טובים שהוכיחו כי תיקון וריקוצלה תת-קליני משפר בצורה משמעותית פרמטרים שונים בבדיקת הזרע, או את שיעור ההריונות, הגישה המקובלת היא שאין לנתח מצב זה, ובשל כך אין מקום לשימוש רוטיני בהדמיה לאבחנת וריקוצלה.

מאידך, מומלץ להיעזר בעל-קול משולב בדופלר להוכחת או שלילת וריקוצלה רק כאשר יש קושי בבדיקה הגופנית, למשל כאשר שק האשכים מכווץ  או בעל עור מעובה, לאחר ניתוח בשק האשכים, בנוכחות הידרוצלה, או בהשמנת-יתר. ערך המינימום לוריקוצלה משמעותי הוא כ-3 מ"מ, לפי מחקרים שונים.

לעתים עולה השאלה האם קיים עיתוי מועדף לנתח וריקוצלה. מחד, הניתוח לא מוגדר כ"דחוף". מאידך, נהוג כיום לראות את הוריקוצלה כבעל פוטנציאל לפגיעה מתמשכת, ובמקרים המצדיקים ניתוח, אין טעם לדחותו למועד בו הריון יהיה "אקטואלי".

יש להבין כי אבחנת וריקוצלה לכשעצמה איננה הצדקה לטיפול, משום שהממצא קיים אצל כ- 15% (!) מהגברים, וברובם כנראה חסר משמעות קלינית. כאשר מדובר בממצא אקראי ללא התוייה לטיפול, הגישה המומלצת הינה מעקב בלבד,  וביצוע בדיקת זרע אחת לשנה-שנתיים, במטרה לאבחן בזמן את מיעוט הגברים שיזדקקו לטיפול.

קיים מספר מוגבל של מצבים המצדיקים טיפול בוריקוצלה:

1. אצל זוג המנסה להשיג הריון, על כל הבאים להתקיים:
א) וריקוצלה שנמצאה בבדיקה גופנית של הגבר. במידה שהממצא בבדיקה הגופנית אינו חד-משמעי, עליו להיתמך בממצאים מקובלים בבדיקת US.
ב) אי פוריות מתועד של הזוג
ג) פוטנציאל פוריות תקין, או ניתן לתיקון של בת הזוג, או מצבים מורכבים של תרומת ביציות ו/או פונדקאות
ד) לפחות פרמטר פתולוגי אחד בבדיקת זרע "קונבנציונלית". כפי שעולה ממחקרים עדכניים, לא נראה שיש תועלת בתיקון וריקוצלה במצב של מורפולוגיה ירודה בלבד (isolated teratospermia).
ה) קיטוע DNA לא תקין (DFI גבוה) בבדיקת "אריזת" ה-DNA בתאי הזרע. נכון להיום, הבדיקה היחידה בזמינה בישראל לצורך זה היא HALOSPERM.
2. גבר שאינו מנסה להשיג הריון בעת הבירור, אך מעונין בפוריות עתידית, וקיימים ממצאים לא תקינים בבדיקות זרע כנ"ל.

3. מתבגר עם וריקוצלה ואיבוד נפח באשך.
4. כאב אופייני. מכיוון שכאבים שונים באזור הגניטלי הם בין הכאבים הכרוניים השכיחים אצל גברים, יש לבדוק שמאפייני הכאב אכן מתאימים לוריקוצלה לפני ניתוח בהתויה זו. ניתוח של כאבים לא אופיניים, לא יביא לשיפור. לעומת זאת, ניתוח מוצלח בהתויה נכונה יביא לרזולוציה של הכאב ב – 80-90% מהמנותחים.

קיימים 3 סוגי טיפול בוריקוצלה

לרוב מהווה הניתוח מהווה את הטיפול הנבחר. בנוסף לאופציה הניתוחית, שני סוגי הטיפול האחרים הם אנגיוגרפיה (צנתור) עם סגירה של וריד הזרע הפנימי, שהיא פרוצדורה רדיוגרפית פולשנית , וסקלרוטרפיה אנטגרדית של וריקוצלה שהיא פרוצדורה זעיר-פולשנית. למרות שנראה כי גם לשתי אופציות אלה השפעה בטיפול בוריקוצלה, חסרונותיהם מונעים מהם בד"כ שימוש ראשוני, והם אכן לא מקובלים כאופציית הטיפול המועדפת במרכזי פוריות הגבר המובילים בעולם.
הצנתור מהווה אופציה טיפולית ותיקה מאוד (הנחשבת ע"י רבים למיושנת), ובעלת הצלחות פחותות, בהשוואה לאופציה המיקרוכירורגית. לצנתור גם חסרונות משמעותיים נוספים. השימוש בקרינת רנטגן לאיזור האשכים (עובדה שזכתה לאחרונה לחשיפה בתקשורת), הופכת אותו לאופציה טיפולית שאינה מומלצת לטיפול בגברים בגיל הפריון. בנוסף, השימוש בחומר ניגוד תוך-ורידי בצנתור פותח פתח לסיבוכים הכוללים תגובה אלרגית משמעותית ואפילו פגיעה כלייתית.

הטיפול הניתוחי כולל את האפשרויות הבאות:

1. גישה בטנית (גבוהה – HLSV)
2. גישה מפשעתית (נמוכה – LLSV)
3. גישה לפרוסקופית
4. גישה מיקרוכירורגית (תת-מפשעתית)

הדעה הרווחת בעבר, הייתה שאין שוני משמעותי בין השיטות הנ"ל באשר לשיפור במדדי הזרע ובשיעור ההריונות הספונטניים לאחר הניתוח. אולם, לאחרונה נבחנה שוב הנחה זו במספר מחקרים, ונראה כי שימוש בטכניקה מיקרוכירורגית משיג שיפור ניכר יותר במדדי הזרע, בהשוואה לשיטות האחרות. יתרון ברור של הגישה המיקרוכירורגית הוא שיעור סיבוכים נמוך משמעותית (טבלה 1).
התיקון המיקרוכירורגי מקובל ע"י כל האורולוגים-אנדרולוגים המובילים בעולם, כשיטת הבחירה בטיפול בוריקוצלה, כפי שבא לידי ביטוי גם בספרות המקצועית. מכיוון שבמחקרים כה רבים הוכחה יעילות גבוהה יותר של הניתוח המיקרוכירורגי בהשוואה לשיטות האחרות, ובטח בהשוואה לניתוח הקונבנציונלי המיושן, הנושא הוא בבחינת "non-issue", ואינו עולה יותר על סדר היום בכנסים בינלאומיים.

וריקוצלה דו-צדדי

באופן תמוה, השתרשה במקומותינו הקביעה השגויה, כי במקרים של וריקוצלה דו-צדדי (דו"צ), מספיק לנתח רק משמאל. ואולם, כמו שגם באופן אינטואיטיבי נראה נכון לנתח את שני הצדדים הפגועים, גם מחקרים רבים הוכיחו את התועלת שבביצוע ניתוח דו"צ. בדומה לנושא הקודם, גם נושא זה הוא בבחינת "non-issue", ואינו עולה יותר על סדר היום בכנסים בינלאומיים.

וריקוצלה עם אזואוספרמיה

שילוב של וריקוצלה ואזואוספרמיה הוא מקרה מיוחד, המאובחן בכ-10% מהגברים עם וריקוצלה. במצב זה הטיפול יכול להיות מורכב, ולכלול יותר מניתוח אחד. תיקון מיקרוכירורגי של וריקוצלה אינו מתאים לכל גבר אזואוספרמי, וכדי להחליט באופן פרטני, דרושים הבנה מעמיקה של האפשרויות והסיכויים, ובירור אנדרולוגי מקיף, הכולל הערכה גנטית מתאימה.

לאחר תיקון מיקרוכירורגי מוצלח של וריקוצלה אצל גבר אזואוספרמי, נותרת כברת דרך להשגת הריון, ההריונות הספונטניים אינם שכיחים, ולא ניתן להבטיח הצלחה בכל המקרים. מחקרים מודרניים, כולל מטה-אנליזות (שילוב נתונים ממספר מחקרים) מראים כי לאחר תיקון מיקרוכירורגי של וריקוצלה, שיעור הופעת זרע בגברים עם אזואוספרמיה יכול להגיע לכדי 40% ואולי אף מעט מעבר לכך.
את הרציונל שעומד מאחורי תיקון מיקרוכירורגי של וריקוצלה בגברים אזואוספרמיים, ניתן לחלק ל-3:

  1. משתלם לנסות ולגרום להופעת כל כמות שהיא של זרע בזירמה של גבר אזואוספרמי, אפילו באופן זמני. בזרע כזה ניתן להשתמש כטרי, או להקפיא, לצורך טיפולי פוריות (IVF+ICSI לרוב). בחלק מהמקרים ניתן להימנע מהפקת זרע מיקרוכירורגית (microTESE במקרים אלה), שהיא ניתוח המחייב פתיחת האשך. שיעור השגת הריונות על ידי IVF+ICSI גבוה יותר בשימוש בזרע מהזירמה, מאשר מזרע שהושג על ידי microTESE.
  2. מחקרים נוספים מראים, כי שיעור ההצלחה בהפקת זרע ע"י microTESE, גבוה יותר אחרי תיקון מיקרוכירורגי של וריקוצלה, בהשוואה לגברים אזואוספרמיים אצלם נשאר וריקוצלה שלא תוקן.
  3. שיעור ההריונות גבוה יותר אחרי תיקון מיקרוכירורגי של וריקוצלה, בהשוואה לגברים אזואוספרמיים אצלם נשאר וריקוצלה שלא תוקן.

דירוג קליני של וריקוצלה

דרגה III: ניתן לראות את הורידים המורחבים מתחת לעור, מעל האשך (צילום לדוגמה למעלה)
דרגה II: ניתן למשש את הורידים המורחבים מתחת לעור, מעל האשך
דרגה I: 
ניתן למשש את הורידים המורחבים מתחת לעור, מעל האשך, אך רק בהגברת לחץ תוך-בטני (תמרון וולסלווה)

טבלה 1

השוואת שיעורי סיבוכים של טיפול בוריקוצלה לפי גישה 

גישהחזרה (%)הידרוצלה (%)
בטנית (מיושנת)11-157
מפשעתית (מיושנת)9-163-39
לפרוסקופית<25-8
רדיוגרפית (צנתור)4-110
מיקרוכירוגית (מודרנית)<20
178 שאלות גולשים בהמשך העמוד

התייעצות בקשר לניתוח

ד"ר שפי שלום וברכה,
אצל בעלי אבחנו וריקוצלה דרגה 2 ולכן החלטנו לעבור טיפולי פוריות. האם אפשר במקביל לעשות ניתוח? או שצריך לחכות עד שנצליח להשיג היריון?
בתודה מראש.

07.07.2013

בהחלט אפשר לבצע טיפולי פוריות במקביל.
בחלק מהמקרים, הניתוח יכול למנוע צורך בטיפולים כאלה, ובחלקם לשפר את סיכויי ההצלחה של טיפולי הפוריות.

וריקוצלה

שלום אני בן 36 כרגע בארהב ואובחנה אצלי וריקוצלה באשך שמאל על ידי אולטרה סאונד בדרגה 1 או 2 .יש לי כאבים כשאני נושא משקל בינוני.
האם עליי ליטול אנטיביוטיקה או כדורים מסויימים?
האם עליי לנוח?

,תודה

30.06.2013

עליך להשלים בירור אנדרולוגי, כדי להחליט האם אתה זקוק לטיפול.

ווריקוצלה – אבחנת בדיקת זרע

ד"ר שפי
שלום רב

אובחן אצלי ווריקוצלה בדרגה 3 באשך שמאל ודרגה 1-2 באשך ימין
ביצעתי בדיקת זרע להלן התוצאות
מראה כללי : N
נפח זרימה (מ"ל) : 1.5ml
ריכוז תאי זרע במליונים : 4
סך הכל תאי זרע במליונים 6
תנועתיות : 50%
דרגה : ||
חיוניות (%) : יש משטח
חומציות : 7.9
צמיגות : ++++

בדיקה מורפולוגית – עפ"י שיטת קרוגר

תאים תקינים (%) : 4
tapering : 0
long acros.reg : 0
short acros.reg : 0
neck pathology : 2
tail pathology : 2
other : 92
long post acros : 0

הערות : נספרו 50 זרעים

מבקש תגובתך על הממצאים
תודה רבה.

22.06.2013

הדיקה אינה תקינה, ודורשת המשך בירור כדי להחליט על הטיפול המתאים.

ורקוצלה

שלום ,
בעלי בן 29 ועשה 2 בדיקות של ספירת זרע והתוצאה הייתה שאין נוזל זרע כלל , כשהיה חייל הייתה לו וריקוצלה וההמלצה הייתה אז לא לנתח כמו כן נעשתו לו בדיקת זרע שיצאה די תקינה בזמנו ,

איך ייתכן שכעת אין לו זרע כלל ,איך קורה דבר כזה ומה עלינו לעשות ?
האם המצב פתיר …?

תודה

22.06.2013

המצב קרוי אזואוספרמיה (קרוב לודאי שמדובר בהיעדר תאי זרע, ולא בהיעדר נוזל זרע).
בכל מקרה, פעמים לא מעטות אפשר לעזור.
יש להגיע לבירור אנדרולוגי.

כאבים באשך

בתאריך 5.5.13 עברתי ניתוח וריקוצלה באשך השמאלי
ויש לי כבר חודש הרגשה של רגישות מן כאב כזה כאשר האשך מטלטל בעת קפיצה או ריצה
מה פשר הדבר בתודה אופיר .

04.06.2013

יש לפנות למנתח שלך.

וריקוצלה

שלום ד״ר אני בן 24 והבחנתי עוד מגיל צעיר יותר שהאשך השמאלי שלי רפוי יותר מהימני זאת אומרת יותר למטה,אך לאחרונה ב3 חודשים האחרונים שמתי לב שהאשך שלי השמאלי רופי יותר וגם כשאני נוגע בו יש לו מלמעלה בתחילת האשח נראה לי כמו עוד גוש כזה אבל שאני נוגע זה מרגיש כמו הורידים שמחוברים לאשך והאשך נראה לי כאילו שבור כזה ולאחרונה יש לי כאבים מידי פעם וכמו שאמרת המומים ובעיקר כשאני נח סוף היום אבל זה קורה לעיתים רחוקות .. בכל אופן שאני נוגע באשך ומרים אותו כי זה מזר לי נראה כאילו הוא מתהפךאו משהו בכל אופן זה מדאיג אותי מאוד אני ישמח אם תענה לי בהקדם ומה עליי לעשות
תודה מראש .

03.06.2013

עליך להגיע לבדיקה.

יכול לעניין אתכם גם...
בקבוקים קטנים
אזואוספרמיה: הפקת זרע מיקרוכירורגית
כ- 1% מכלל הגברים, וכ- 10-15% מהגברים הפונים למרפאה לפוריות הגבר, סובלים מבעיית העדר זרע בזירמה, ואינם יכולים להביא ילדים...
תיקון מיקרוכירורגי של וריקוצלה
על השיטה האידיאלית לתיקון וריקוצלה להתאפיין בשיעור הצלחה גבוה מחד, ובשיעור סיבוכים נמוך מאידך. מכל השיטות הקיימות היום, מהווה הגישה...