אזואוספרמיה: הפקת זרע מיקרוכירורגית

אזואוספרמיה לא-חסימתית (Nonobstructive Azoospermia)

מצב זה נובע מכישלון האשכים לייצר זרע.
הסיבות לכך מגוונות, ויכולות להיות מולדות ו/או גנטיות, לעיתים מיוחסות לדליות האשך או חסרות סיבה ברורה, או מסיבות נרכשות כמחלות, זיהומים, תרופות, טיפולים כימותרפיים והקרנות.
למרות שבמצב זה אין תאי זרע בנוזל הזרע בזירמה, הרי שבחלק לא מבוטל מהגברים האזואוספרמיים ניתן למצוא זרע ברקמת האשך באמצעות ניתוח.

ממחקרים רבים ברור לנו כיום, כי אם קיימים מוקדים מיקרוסקופיים של ייצור זרע בתוך אשך כושל, לא ניתן לחזות מראש את מיקומם בתוך האשך. מסיבות אלו, פותחה טכניקה ניתוחית מיקרוכירורגית להפקת זרע, שלה 2 מטרות עיקריות: לאפשר סקירה נרחבת של רקמת האשך מחד, תוך סיכון מינימלי לגרימת נזק נוסף, מאידך. הטכניקה פורסמה לראשונה ע"י ד"ר Peter Schlegel מניו-יורק בשנת 1999, ומאז מהווה את חוד-החנית בניתוחי גברים הסובלים מאזואוספרמיה לא-חסימתית.

ואכן, כיום זהו הניתוח הנבחר בכל המרכזים המובילים בעולם לפוריות הגבר.
כדי להשיג את התוצאות המקוות, המנתח חייב להיות בעל הכשרה מיוחדת וארוכה, דבר שלא ניתן למצוא אצל כל אלה המתיימרים לבצע ניתוח מורכב זה. בנוסף, יש להבין כי הניתוח מהווה את השלב האחרון בתהליך. שם המשחק הוא "אופטימיזציית סיכויים", ובמהלכו, לפני ההגעה לניתוח יבדקו בדקדקנות כל גורמי הרקע של הגבר האזואוספרמי, וישקלו שינוי באורח החיים, טיפול תרופתי, או אפילו ניתוח מקדים.

כך, למשל, אצל גברים מסויימים עשויה להיות תועלת מתיקון וריקוצלה לפני הפקת זרע מיקרוכירורגית (ואצל מיעוטם, יכול תיקון מיקרוכירורגי של וריקוצלה לבוא במקום הפקת זרע).
בניתוח מיקרוכירורגי הנקרא Microdissection TESE (או בקיצור: microTESE), מעטפת האשך נפתחת על בסיס ציר הרוחב או האורך שלו, וכל רקמתו נחשפת. בעזרת מיקרוסקופ ניתוחי מיוחד מבוצעת סריקה מסודרת ונרחבת של האשך.

חשוב לדעת: ד"ר שפי מסביר, כי בנוסף לניסיונו רב השנים בטכניקה הניתוחית של מיקרו טסה, גם לתהליך חיפוש הזרע, המבוצע במעבדה האמבריולוגית במקביל ולאחר הניתוח עצמו, השפעה רבה על הצלחתו, קרי: מציאת זרע.

מכיוון שד"ר שפי מעורה בקהילה האנדרולוגית הבינלאומית ובפיתוחים האחרונים בתחום, הרי שבשנים האחרונות הוא ממליץ בחום לגברים הפונים אליו לניתוח מיקרוטסה, על שיתוף פעולה עם מעבדת MFC. שיתוף פעולה זה, כבר הוכיח עצמו אצל גברים רבים. לא זו בלבד, שלמעבדה זו יכולות חיפוש זרע מוכחות, אלא שאצלם פותח מתקן מיוחד להקפאה של תאי זרע בודדים, שכבר נרשם כפטנט, הוכיח את יעילותו במקרים רבים, ודווח בספרות הרפואית.

שיתוף פעולה זה מאפשר להקל על הזוג, ולבצע ניתוח מיקרו טסה בנפרד משאיבת ביציות של בת הזוג, כאשר ידוע כבר שנים, כי השימוש בזרע קפוא משיג תוצאות טובות בדיוק כמו השימוש בזרע טרי.

לאופן ניהול זה מספר יתרונות על פני ביצוע הניתוח במקביל לשאיבת הביציות:
א. נחסך הקושי הלוגיסטי והסירבול בתיאום שתי פעולות חודרניות שונות במקביל, אצל הגבר ואצל האישה, מצד כל הגורמים המעורבים: בני הזוג, ד"ר שפי, רופא פוריות נשים, המרכז הרפואי.
ב. שימוש באמצעים מודרניים מבטיחים שיעורי הריון זהים בשימוש בזרע קפוא בהשוואה לזרע טרי.
ג. לצערנו, לא ניתן להבטיח שיעורי הצלחה של 100% ע"י microTESE.
כאשר מבוצע הניתוח כשלב מקדים, ניתן למנוע שאיבת ביציות "מיותרת", שהיא הליך חודרני ולא קל לבת הזוג, ועם סיכונים משלו. בנוסף, גם אם הוקפאו ביציות מכיוון שלא נמצאו תאי זרע, הרי שבמקרים רבים יעדיפו רופאי פוריות נשים לבצע שאיבת ביציות נוספת בעתיד, ולהשתמש בביציות טריות (בניגוד לשימוש נרחב בזרע קפוא).

קיימים מספר הבדלים בין השיטות, המקנים ל-microTESE המודרני עדיפות בולטת על-פני ה-TESE הקונבנציונלי (רגיל):
א. דגימת רקמת האשך אינה שרירותית או מקרית (רנדומלית). הטכניקה הניתוחית שונה לגמרי מ-TESE רגיל: במקום לבצע חתכים בודדים באופן שרירותי במעטפת האשך, ולדגום את הרקמה שנמצאת מייד מתחתם, ב-microTESE מבוצע חתך נרחב במעטפת החיצונית של האשך. חתך זה אינו פוגע ברקמת האשך עצמה, ומאפשר חשיפה מצויינת וסריקת רקמת אשך נרחבת יותר לאין-שיעור. יתרון זה מאפשר למצוא זרע גם במקרים הקשים ביותר, בהם קיימים רק מוקדים מועטים של ייצור זרע באשך.
ב. השימוש במיקרוסקופ מאפשר לזהות אבוביות (צינוריות זרע) בודדות בעלות מראה תקין, שלהן סיכוי גבוה יותר להכיל זרע. בצורה זו נשלחות למעבדה פיסות רקמת אשך זעירות, ונמנעת הסרה של נפח משמעותי מהאשך, כמו שעלול לקרות בטכניקה שאיננה מיקרוכירורגית.
ג. למרות הסריקה הנרחבת, סה"כ נפח הרקמה שנכרת נמוך בהרבה מ-TESE רגיל עם ביופסיות מרובות, וכתוצאה, הסיכוי לסיבוכים הורמונליים (ירידה קבועה ברמת טסטוסטרון) נמוך משמעותית.

באופן כללי, הסיכוי המירבי למציאת זרע בקבוצה זו הנו 50-60%, כאשר הטכניקה הניתוחית היא microTESE. כאשר מחלקים לתת-קבוצות, הרי שבגברים אזואוספרמיים על רקע תסמונת קליינפלטר (Klinefelter Syndrome) הסיכוי יכול להגיע לכ-70%, ובגברים אזואוספרמיים על רקע טיפולים כמוטרפיים / הקרנות הסיכוי יורד עד 40-45%. בנוסף, קיימים גורמים אחרים, היכולים להשפיע על סיכוי זה. פרמטרים אלו נידונים באופן פרטני לגבי כל גבר בזמן ייעוץ במרפאה.

מנותחים לא מועטים מגיעים לד"ר שפי כתקווה האחרונה לניתוח חוזר, אם מכיוון שהניתוח הקודם לא בוצע בגישה מיקרוכירורגית, ואם מכיוון שבוצע בצורה לא אופטימאלית. ד"ר שפי גאה בהצלחותיו בניתוחים חוזרים, ובניתוחים מוצלחים אחרים בתנאים מקדימים קשים, חלקם בגברים שרופאים אחרים סרבו לנתח.

כאמור, בכל מרכזי פוריות הגבר המובילים בעולם (ארה"ב ומערב אירופה), הטכניקה הניתוחית הנבחרת היא microTESE, בגלל סיכוי גבוה יותר למציאת זרע, וסיכוי למציאת תאי זרע רבים יותר. טענות אלו הוכחו גם במחקרים בהם נמצא זרע ב-microTESE אחרי כשלון ב-TESE.
בנוסף, העדינות הרבה שמעניק השימוש במיקרוסקופ ניתוחי ב-microTESE, גורמת לפגיעה מינימלית באשך. ברוב המכריע של המקרים, מדובר בפגיעה הפיכה, עם חזרת רמות טסטוסטרון לנורמה עד 12-18 חודשים לאחר הניתוח.
מחד, יתרון זה מאפשר לבצע ניתוח חוזר, במידה שנמצא זרע ונוצל כולו לצורך IVF. מאידך, הסריקה הנרחבת של רקמת האשך מביאה לכך, שככלל, אי הצלחה במציאת זרע בשיטה זו, מהווה כיום "סוף פסוק".

שלא כמו TESE קונבנציונלי, שהוא ניתוח קצר וקל לביצוע, microTESE הוא ניתוח מיקרוכירורגי מורכב. גורמים המגבילים שימוש נרחב יותר ב-microTESE, קשורים לדרישות סף שלא ניתן להתפשר עליהן: הכשרה ארוכה של המנתח (רק בחו"ל), ציוד יקר (בייחוד מיקרוסקופ ניתוחי), צורך ברופא נוסף (עוזר מנתח), וזמן חדר-ניתוח ארוך יותר.

אזואוספרמיה חסימתית (Obstructive Azoospermia)

במצב זה הזרע מיוצר באשכים אך חסימה בדרכי הזרע מונעת את יציאתו. הסיבות יכולות להיות מולדות (כגון אצל נשאי הגן CFTR – ציסטיק פיברוזיס), או נרכשות, למשל בעקבות דלקות בדרכי הזרע ובערמונית.

בניתוח הנקרא Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration (או בקיצור: MESA), נפתח שק האשכים, מזוהה יותרת-האשך, ובאמצעות המיקרוסקופ הניתוחי מופקים תאי זרע נעים בכמות גדולה (לרוב מדובר בסדר גודל של מיליונים). חלק מזערי מהזרע שהופק יכול לשמש מיידית להפריה חוץ-גופית, בעוד שחלקו המכריע מוקפא, ויכול שמש לכל מחזורי ההפריה המלאכותית שלהם יזדקקו בני הזוג בעתיד. הניתוח מאפשר להפיק זרע בכמות גדולה,ובכך להימנע מניתוחים חוזרים בעתיד. ניתוח זה עדיף לרוב על פני אפשרות של דיקור בלבד ("שאיבת זרע"),  בו מופקת כמות תאי זרע מוגבלת וללא תנועה בחלקה, המתקבלת ע"י פרוצדורה הקרויה Testicular Sperm Aspiration (או בקיצור: TESA).
לרוב, שיעור ההצלחה בהפקת זרע בגברים הסובלים מחסימה עומד על 100%. אולם, קיימים מקרים, בהם קיימת הפרעה נלווית גם בייצור הזרע, בנוסף להפרעה חסימתית, ואז שיעורי ההצלחה נמוכים יותר, ומחייבים היערכות נוספת.

בשני הניתוחים המיקרוכירורגיים שתוארו לעיל, אלחוש מקומי של חבל הזרע והחתך הניתוחי מביאים לכך שרוב המנותחים מתעוררים מהניתוח ללא כאבים. זמן החלמה ממוצע מניתוחים אלה עומד על ימים בודדים עד שבוע.

הנחיות למנותחים: הפקת זרע מיקרוכירורגית

אסותא הסכמה להפקת זרע כירורגית