תיקון מיקרוכירורגי של וריקוצלה

הורידים התורמים לוריקוצלה

באופן אידיאלי, השיטה הנבחרת צריכה להיות זו שבאמצעותה ניתן לקשור את כל הורידים התורמים לוריקוצלה, וכן את אלה העלולים לתרום לחזרה עתידית של הממצא ולכשלון הניתוח, ובכך להביא לשיעורי הצלחה גבוהים של הניתוח. בנוסף, חשוב ששיטה זו תהיה בעלת שיעור סיבוכים מינימלי, תגרום לכאב מועט ככל האפשר, ותאפשר חזרה מלאה לפעילות מלאה.

על פי ניסיון של שנים במרכזים המובילים בעולם, השיטה שנמצאת במקום הקרוב ביותר למילוי דרישות אלה מכל השיטות המוכרות כיום, היא התיקון המיקרוכירורגי.
הניתוח נקרא Microsurgical Varicocelectomy, ומבוצע בשיטה שאמנם דורשת הכשרה משמעותית, שימוש במיקרוסקופ מיוחד, וזמן ניתוח ארוך יותר, אך התוצאה הסופית מצדיקה השקעה זו. עקב כך, התיקון המיקרוכירורגי מקובל ע"י כל האורולוגים-אנדרולוגים המובילים בעולם, כשיטה הנבחרת בטיפול בוריקוצלה, כפי שבא לידי ביטוי גם בספרות המקצועית.

ניתוח וריקוצלה – השיטה האמריקאית

החתך הניתוחי מתבצע מתחת למפשעה, ואינו עולה על 2.5-3 ס"מ. החתך בעור נמוך יותר מהחתכים בניתוחים הקונבנציונליים, ואינו מחייב מעבר דרך שריר או מעטפת שריר (פאציה).
הבדל זה מאפשר התאוששות כואבת פחות, וחזרה מהירה יותר לפעילות מלאה, בהשוואה לניתוחים הקונבנציונליים. ורידים חיצוניים לחבל הזרע מזוהים ונקשרים.

לאחר זיהוי חבל הזרע מתחיל השלב המיקרוסקופי של הניתוח בפתיחת המעטפת שלו. בהמשך מזוהים ונקשרים כל הורידים התורמים לוריקוצלה, ואלה העלולים לגרום לחזרתה. השימוש במיקרוסקופ מאפשר זיהוי מספר רב של ורידים, והאפשרות לזהות את כל הורידים טוב יותר משיטות אחרות, מורידה את הסיכוי לפסוח על אחד או יותר מהם. בנוסף, תשומת לב רבה מוקדשת לזיהוי עורק האשך וכלי הלימפה שלו, שבשל מימדיהם הזעירים לא ניתנים לזיהוי מלא בשיטות הקונבנציונליות, ולשימורם. יתרונות אלה מביאים לתוצאות טובות יותר ולפחות סיבוכים, שאינם נדירים בניתוחים הקונבנציונליים.

אלחוש מקומי של חבל הזרע והחתך הניתוחי מביאים לכך שרוב המנותחים מתעוררים מהניתוח ללא כאבים. זמן החלמה ממוצע מהניתוח עומד על 5 ימים. בדיקת זרע ראשונה תבוצע כ-3 חודשים לאחר הניתוח, אך שיפור במדדים הנבדקים יכול להתרחש עד כשנה לאחריו.

צילום מחדר הניתוח, המראה את החתך הקטן ומיקומו, התורמים להפחתה בכאב שלאחר הניתוח, ולחזרה מהירה יותר לפעילות.

וריקוצלה במבחן הזמן

וריקוצלה (דליות האשך) הוא נגע שכיח ומוכר, ואעפ"כ נושא שעדיין שנוי במחלוקת, למעלה מאלפיים שנה לאחר שהוצג לקהילה הרפואית, לראשונה  ע"י הרופא והמדען היווני צלסוס.

מצב זה תרם לכך כי בעשורים האחרונים פורסמו מחקרים רבים, וגם בדיקות של קבצי-מחקרים (מטא-אנליזות) בכתבי עת רפואיים מובילים. תוצאת הפרסומים האלה הייתה כי ההכרה בהשפעה השלילית של וריקוצלה על פוריות הגבר צברה תאוצה, והגיעה לעמדה מקובלת יותר בהשוואה לעבר. כתוצאה, ניתוח וריקוצלה הפך לניתוח הנפוץ ביותר בפוריות הגבר.

מחד, עדיין ראוי להתוודות, כי איננו יכולים להתפאר בהבנה מלאה ומושלמת של המנגנון הפתופיזיולוגי העומד בבסיס הנגע הוותיק הזה, אך מאידך, לא ניתן לבטל הצטברות של עדויות רבות המאשרות לא רק את הנזק הפוטנציאלי של נגע זה, אלא גם את אופיו הפרוגרסיבי (החמרה של הנזק עם הזמן).

עדיין נכון, כי לא כל גבר שאובחן אצלו וריקוצלה זקוק לטיפול. בסופו של דבר, רק מיעוט מהמאובחנים (בין 20% ל-25% מהם) יזדקקו לניתוח. כאן בדיוק משתלב האנדרולוג, וכפי שהוסבר קודם לכן, הוא שיקבע האם גבר מסוים יכול להרוויח מביצוע הניתוח. במידה שקיים וריקוצלה דו-צדדי, הוכח כי ניתוח דו-צדדי עדיף מניתוח חד-צדדי (משמאל לרוב). 

במשך השנים התרבו העדויות בספרות הרפואית, כי הטיפול הטוב ביותר לבעיה הוא הניתוח המיקרוכירורגי המאפשר את סיכויי ההצלחה הטובים ביותר, למול הסיכונים הנמוכים ביותר. הדברים אמורים לא רק בהשוואה לניתוח המיושן (קשירה גבוהה / נמוכה ללא מיקרוסקופ ניתוחי), אלא גם בהשוואה לאפשרות המיושנת של צנתור, אשר מעבר למוגבלויות הידועות שלה, כרוכה גם בקרינת רנטגן מייננת לאיזור האשכים, דבר שאינו מומלץ כלל ועיקר לגברים בשנות הפוריות שלהם. 

מובן שבדומה לכל תחום כירורגי אחר, הפרט הבודד החשוב ביותר בהצלחת הניתוח הוא ניסיונו של המנתח, וכאן אין בארץ מתחרה לניסיונו ארוך השנים ולמספר הניתוחים שביצע ד"ר שפי.

ההתוויה ה"רגילה" והשכיחה לתיקון מיקרוכירורגי של וריקוצלה אצל גברים היא הפרעה בייצור הזרע שאינה ניתנת לייחוס לגורם אחר, קבוע או זמני, כפי שעלה מבירור אנדרולוגי מסודר. התוויה שכיחה פחות היא כאב אופייני באשך, היכול להתייצג לבדו, או יחד עם הפרעה בייצור הזרע. עם זאת, במשך השנים התווספו עדויות לכך כי יש יתרון לניתוח גם במצבים מורכבים הכוללים:

• וריקוצלה המלווה באזואוספרמיה. זוהו לפחות 3 סיבות לתיקון וריקוצלה לפני ביצוע מיקרוטסה:

• אצל חלק מהגברים האזוספרמיים (~40% לפי הספרות) ניתן למצוא זרע בזירמה לאחר תיקון מיקרוכירורגי של וריקוצלה, דבר המונע צורך בביצוע ניתוח בתוך האשכים (מיקרוטסה).

• כאשר משווים גברים אזואוספרמיים לאחר תיקון וריקוצלה, עם גברים אזואוספרמיים ללא תיקון וריקוצלה, עולה כי הסיכוי למצוא זרע במיקרוטסה גבוה יותר אצל אלה שעברו תיקון וריקוצלה.

• כאשר משווים גברים אזואוספרמיים לאחר תיקון וריקוצלה, עם גברים אזואוספרמיים ללא תיקון וריקוצלה, עולה כי גם אם נמצא זרע במיקרוטסה בשתי הקבוצות, הסיכוי להשיג הריון ולידת חי גבוה יותר אצל אלה שעברו תיקון וריקוצלה.

• וריקוצלה המלווה בהיפוגונדיזם (רמת טסטוסטרון נמוכה).

• תוצאות לא תקינות בבדיקות זרע חדישות יותר, כגון קיטוע ה-DNA בתאי הזרע (בארץ משתמשים בבדיקת Halosperm לצורך זה).

הנחיות למנותחים: תיקון מיקרוכירורגי של וריקוצלה / דנרבציה מיקרוכירורגית של חבל הזרע.

הסכמה לתיקון מיקרוכירורגי וריקוצלה שמאל HMC

הסכמה לתיקון מיקרוכירורגי וריקוצלה דו"צ HMC